Em resumo: para pessoas autistas, a ANS obriga o plano a cobrir as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia com o método indicado pelo médico (RN 539/2022). O STJ, em recurso repetitivo, considerou abusivo limitar o número dessas sessões (Tema 1.295). Terapias fora do rol da ANS seguem regras mais rígidas, definidas pela Lei 14.454/2022 e pelo STF na ADI 7.265.
O plano precisa cobrir as terapias e o método que o médico indicou?
Sim. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º). Ela também garante o atendimento multiprofissional, ou seja, o trabalho conjunto de vários profissionais (art. 3º, III, "b").
Psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia já estão no rol da ANS, a lista de cobertura mínima dos planos. Em 2022, a ANS resolveu também a discussão sobre o método usado nas sessões:
Para o tratamento dos transtornos enquadrados na CID F84, o psicólogo, o fonoaudiólogo, o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta poderão utilizar qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, cabendo à operadora a cobertura obrigatória das sessões.
Na prática, a escolha do método (ABA, Denver, integração sensorial ou outro) é do médico que acompanha a pessoa autista. É comum ouvir uma destas frases:
ABA não está no rol da ANS.
Autorizamos só duas sessões por semana.
Não temos profissional com essa formação.
Sem diagnóstico fechado, não liberamos.
Sobre a última frase: a Lei 12.764/2012 assegura o diagnóstico precoce, "ainda que não definitivo" (art. 3º, III, "a"). A suspeita fundamentada já permite começar o cuidado.
O plano pode limitar o número de sessões?
Não de forma prévia e genérica. Em 2026, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o tema em recurso repetitivo, cuja tese deve ser seguida pelos demais juízes e tribunais:
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
O mesmo acórdão afirmou que a ADI 7.265 do STF não se aplica a esse debate, porque ela trata de procedimentos fora do rol. As quatro terapias acima estão dentro dele.
O STJ deixou uma porta para a operadora: discutir, no caso concreto e com prova, prescrições padronizadas, carga horária manifestamente excessiva ou acima das recomendações de órgãos técnicos. Nesses casos, pode haver perícia.
Peça ao médico um relatório individual: o nível de suporte, as metas, a carga de cada terapia e o motivo dessa carga. O relatório também deve mostrar que a rotina deixa espaço para escola, lazer e descanso.
E se não houver profissional na rede? Quais são os prazos?
A RN 566/2022 da ANS fixa prazos máximos, em dias úteis, contados do pedido:
- sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: 10 dias úteis;
- consulta em pediatria e outras especialidades básicas: 7 dias úteis;
- consulta nas demais especialidades médicas, como neuropediatria: 14 dias úteis;
- urgência e emergência: atendimento imediato.
Se não houver profissional disponível na rede do seu município, a mesma norma obriga a operadora a garantir o atendimento com prestador não credenciado no mesmo município ou em município vizinho, com transporte, ou a pagar ou reembolsar o valor integral.
O STJ manteve decisão nesse sentido em caso de criança autista e registrou que a operadora teria de demonstrar, de modo concreto, que a rede vizinha comporta as cargas horárias e as técnicas indicadas (AREsp 3.129.850/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 24/08/2026).
Paguei uma clínica fora da rede. Tenho reembolso?
Depende do motivo. Quando a família pagou porque a rede não tinha profissional apto no prazo, a RN 566/2022 prevê o reembolso integral. Quando havia profissional disponível na rede e a família preferiu outra clínica, vale o que o contrato diz sobre reembolso, normalmente pela tabela do plano.
Há decisões que limitam o reembolso à tabela da operadora. Para reduzir esse risco, peça antes, por escrito, a indicação de profissional da rede. Guarde o protocolo e a resposta, ou a falta dela.
A clínica saiu do plano. E agora?
A operadora pode trocar um prestador, mas a Lei 9.656/1998 exige que a troca seja por outro prestador equivalente e com comunicação aos consumidores 30 dias antes (art. 17).
O STJ, ao julgar a saída de um hospital da rede, afirmou que o aviso em site não substitui a comunicação individual ao consumidor (AREsp 3.246.182/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJEN 02/10/2026). Na mesma decisão, observou que indicar um prestador que já fazia parte da rede não é substituição.
Nas terapias do autismo, tribunais têm levado em conta o vínculo da criança com a equipe ao decidir pedidos de permanência na clínica ou de transição gradual.
A coparticipação passou da mensalidade. Pode?
Coparticipação é o valor que você paga por sessão, além da mensalidade. A cláusula é permitida em tese. Com terapias semanais, porém, a soma pode passar do valor do próprio plano. A Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/2015) proíbe que planos cobrem valores diferenciados da pessoa com deficiência em razão de sua condição (art. 23).
O STJ, em caso de criança com paralisia cerebral em terapia intensiva (protocolo Pediasuit), manteve a coparticipação com dois limites:
limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
O ponto discutido hoje é o que sobra acima do limite. A decisão acima manda cobrar o saldo em parcelas. Já a Quarta Turma do STJ entendeu que, reconhecida a cobrança como ilícita e desproporcional, "não há falar em saldo remanescente a ser parcelado" (AgInt no AREsp 3.196.073/MT, Rel. Min. Raul Araújo, DJEN 15/10/2026). Por isso, o pedido costuma ser o de declarar abusiva a cobrança e inexigível o excedente, e não apenas o de fixar um teto.
Terapias fora do rol: equoterapia, musicoterapia e assistente terapêutico
Para o que não está no rol, a Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/1998 regras de cobertura (art. 10, § 13). Em 18/09/2025, o STF julgou a ADI 7.265 e tornou esses requisitos mais rígidos:
Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
O STF também exigiu prova de pedido prévio à operadora antes da ação. Veja como estão os temas mais discutidos:
- Equoterapia (terapia com cavalos): o STJ está dividido. A Quarta Turma afastou a cobertura em julgamento colegiado (AREsp 3.154.251/SP, DJEN 02/10/2026). Em decisão individual, o Min. Humberto Martins restabeleceu uma sentença favorável à criança (REsp 2.249.199/RS, DJEN 25/08/2026).
- Musicoterapia: a Segunda Seção do STJ levou o tema ao rito dos repetitivos (ProAfR no REsp 2.129.469/SP, DJEN 03/08/2026). Ainda não há decisão final. Foram suspensos os recursos especiais sobre o assunto; os processos em primeira instância e os pedidos urgentes seguem.
- Assistente ou acompanhante terapêutico na escola ou em casa: o STJ tem entendido que esse apoio fica fora do contrato do plano, salvo cláusula que o preveja (REsp 2.282.976/SP, DJEN 23/09/2026). O apoio na escola é tratado na página sobre autismo e escola.
O plano pode recusar a entrada ou cancelar o contrato durante o tratamento?
Ninguém pode ser impedido de entrar em um plano de saúde por ter deficiência (Lei 9.656/1998, art. 14). A Lei 12.764/2012 repete a regra para a pessoa com TEA (art. 5º).
No plano individual ou familiar, o cancelamento unilateral só é permitido por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Além disso, o consumidor precisa ser notificado até o 50º dia de atraso (Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II).
No plano coletivo, mesmo quando a rescisão é permitida, o STJ protege quem está em tratamento:
A operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico essencial à sua sobrevivência ou integridade física, até a alta médica (Tema Repetitivo 1.082/STJ).
Se chegar aviso de cancelamento, guarde a carta, o envelope e a data em que chegou. Continue pagando as mensalidades enquanto busca orientação.
A recusa dá direito a indenização por dano moral?
Pode dar, mas não de forma automática. O STJ decidiu, em recurso repetitivo, que a simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido. São necessários outros elementos que mostrem um abalo maior que o mero aborrecimento.
No próprio caso julgado, a indenização foi mantida. Uma criança autista teve a clínica descredenciada sem que a operadora oferecesse outra para continuar o tratamento. O tribunal considerou a interrupção abrupta, a dependência do serviço e o prejuízo ao desenvolvimento.
Documentos que ajudam
- Relatório do médico assistentediagnóstico, terapias, método e carga de cada uma, com a justificativa
- Negativa por escrito ou número de protocolopeça à operadora pelo canal oficial e anote data e hora
- Contrato e carteirinhamostram se o plano é individual ou coletivo e se há coparticipação
- Boletos e extratos de coparticipaçãopermitem comparar o valor cobrado com a mensalidade
- Prints da rede credenciada e das tentativas de agendamentoprovam a falta de profissional e a demora
- Recibos e notas fiscais das clínicas pagasservem para o pedido de reembolso
Passo a passo
Peça por escrito
Envie o pedido médico à operadora pelo canal oficial e guarde o protocolo. Para terapias fora do rol, o STF passou a exigir a prova desse pedido prévio.
Conte os prazos
Compare a data do pedido com a data oferecida. Para as sessões de terapia, o prazo da ANS é de 10 dias úteis.
Registre reclamação na ANS
Se a operadora negar ou não responder, registre a reclamação na ANS e guarde o número.
Organize e busque orientação
Junte os documentos por data. Um advogado ou a Defensoria Pública pode avaliar o caminho do seu caso.
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